MODULO DI PARTECIPAZIONE
Modulo di partecipazione alla terza edizione del Premio letterario Ponte Sisto dedicato a Tullio Capocci, promosso dalla Casa editrice Ponte Sisto
(da compilare in ogni sua parte, pena l’automatica esclusione dal concorso)
Io sottoscritto/a:
Nome ……………………………………………………………………………………………. Cognome …………………………………………………………………………………………………
Nato il ……………………………………………………………………………………………. a: …………………………………………………………………………………………………………….
Residente a ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
via ……………………………………………………………………………………………….. Comune: …………………………………………………………………………………………………… Provincia:……………………………………………………………………………………… CAP …………………………………………………………………………………………………………..
Telefono (fisso/mobile a scelta) ……………………………………………………. E-mail ………………………………………………………………………………………………………..
PARTECIPO AL PREMIO CON IL RACCONTO
INDICARE IL TITOLO DELL’OPERA ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sono venuto a conoscenza del concorso tramite ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Dichiaro che l’opera presentata è frutto del mio ingegno.
- Dichiaro di accettare integralmente tutte le norme e le disposizioni contenute nel regolamento del concorso, di cui ho preso visione, senza alcuna condizione o riserva.
- Acconsento all’uso gratuito dell’opera per quanto indicato nel regolamento, senza nulla a pretendere a titolo di diritto d’autore pur rimanendo il proprietario dell’opera.
Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai fini istituzionali, ai sensi della legge di cui sotto.
FIRMA
In relazione agli artt. 13 e 23 del D.Lg n. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Vi informiamo che i Vs. dati anagrafici, personali ed identificativi saranno utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi istituzionali. I dati dei partecipanti non verranno comunicati o diffusi a terzi. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo a premiotulliocapocci@gmail.com
Do il consenso alla pubblicazione del mio testo sul web per sottoporlo al giudizio di una giuria popolare
☐ Sì
☐ No
FIRMA
